Казеозная пневмония

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония – это тяжело протекающая самостоятельная клиническая форма туберкулеза легких, для которой характерно быстрое прогрессирование специфического воспаления, сопровождающееся разрушением лёгочной паренхимы и образованием каверн. Ведущими клиническими признаками болезни являются выраженная интоксикация, кашель с мокротой, дыхательная недостаточность. В диагностических целях используются лучевые методы исследования органов грудной клетки, выполняются лабораторные анализы. Назначается этиотропная химиотерапия, применяются дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы. По показаниям осуществляется хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.

Причины

Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся:

  • Социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.
  • Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.

Патогенез

Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.

Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз. Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.

Классификация

Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. Некоторые авторы научных статей из области фтизиатрии считают, что она также отражает стадийность патологического процесса. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:

  • Ацинозную. В патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.
  • Лобулярную. Поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.
  • Лобарную. Воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.

Симптомы казеозной пневмонии

Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Осложнения

Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

Диагностика

Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании:

  • Физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.
  • Методов лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.
  • Общеклинических анализов. При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.
  • Исследования мокроты.Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.

Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.

Лечение казеозной пневмонии

После установления диагноза лечение болезни осуществляет врач-фтизиатр. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.

Прогноз и профилактика

Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.

Читать еще:  Чем натереть ребенка при кашле

Особенности и методы лечения казеозной пневмонии

Казеозная пневмония – весьма опасная форма туберкулеза легких, которая является осложнением заболевания или же выступает в качестве индивидуального проявления.

Представленный тип пневмонии характеризуется нарастанием казеозных и некротических скоплений в тканях легких. Прогрессирование патологии быстро формирует полости распада.

Казеозная пневмония подразделяется на два вида, которые определяют характер развития патологии. Первый вид – это лобарная пневмония, является самостоятельным заболеванием легочного органа. Второй же – лобулярная пневмония – следствие и осложнение туберкулеза.

Клиническая картина и причины развития

Казеозное воспаление характеризуется довольно неожиданным проявлением – все объясняется стремительным течением заболевания, даже если оно является самостоятельной патологией, а не следствием туберкулеза.

Рассматриваемая патология в отличие от других форм способна быстро сформировать распад и бронхогенное осеменение. В 80% случаев заболевание проявляется следующим образом:

    Для патологии характерны симптомы интоксикации организма. Отмечаются бронхиальные явления, которые зачастую и приводят больного к заблуждению и ошибке в случае самостоятельного лечения.

Интоксикация нередко провоцирует подъем температуры тела до 40 градусов по Цельсию.

Определить последствия интоксикации организма просто – прием жаропонижающих средств не приводит к снижению температуры тела.

При отсутствии своевременного лечения (поддержания общего здорового состояния) человек резко худеет, теряя до 20 кг в весе от нормальных показателей.

Зачастую представленные ухудшения провоцируют развитие анорексии и прочие заболевания, связанные с индексом массы тела, общим дефицитом веса. Подобное развитие следует за потерей аппетита.

Казеозная пневмония схожа с симптоматикой, присутствующей в случае развития сепсиса в тяжелой форме.

Но распознать именно рассматриваемое заболевание возможно по отличительной симптоматике. Как уже было сказано выше, казеозная пневмония развивается вследствие сформированного иммунодефицита. Иммунный дефицит, в свою очередь, формируется:

  • после мощного стресса;
  • скудного питания или его полного отсутствия;
  • отсутствия поступающих витаминов и полезных микроэлементов;
  • отсутствия белков, жиров и углеводов;
  • вследствие осложнения уже имеющегося заболевания.

В большинстве же случаев к иммунодефициту приводят заболевания ВИЧ-инфекциями, сахарный диабет, вредные привычки. Не исключается и генетическая предрасположенность больного, что занимает весомую часть численности всех выявленных случаев. К числу генетических заболеваний относят воспалительные патологии легочной системы.

Данная патология при туберкулезе

Ежегодно больных казеозным воспалением увеличивается. На сегодняшний день насчитывается около 5% населения больных, столкнувшихся с представленной формой патологии легочных органов.

Опасаться заболеть следует пожилым гражданам, а также лицам, ведущим аморальный образ жизни (постоянное злоупотребление вредными привычками и бродяжничество).

В группу риска попадают люди с формированием иммунного дефицита – здесь можно выделить молодых людей с ВИЧ инфицированием. Опасность заболевания представляется и в случае частого применения глюкокортикоидов и цитостатических лекарственных средств.

Но в большинстве случаев казеозная пневмония развивается вследствие заражения человека туберкулезными микробактериями. Следует также сделать уточнение, что к группе микробактерий, способствующих развитию представленной формы пневмонии, относят лишь высоковирулентные разновидности, а также представителей, устойчивых к лекарственным препаратам.

Получается, что заразиться казеозной пневмонией крайне сложно, но возможно. Важно в точности изучить причины заболевания и методы заражения, чтобы исключить подобные опасные для организма последствия.

Микропрепарат и симптоматика заболевания

Казеозная пневмония имеет уплотненную структуру верхней доли легкого, а также массивные фиброзные образования на плевре. Если рассматривать легкое в разрезе при наличии представленного вида воспаления, можно обнаружить творожистый компонент желто-серого оттенка сухой консистенции.

Симптомы казеозной пневмонии при туберкулезе следует рассматривать по мере развития заболевания. Здесь выделяют следующие симптомы патологии:

  1. На первоначальной стадии заболевания происходит интоксикация организма, что проявляется лихорадкой, ознобом, слабостью и повышенной потливостью. Больного также мучает отдышка и сухой кашель – отмечается трудноотделяемая мокрота.
  2. Далее происходит ухудшение состояния здоровья, в результате чего кашель становится интенсивным, начинает отделяться мокрота с кровяными выделениями. К наиболее характерным симптомам относят акроцианоз и кахексию.
  3. В дальнейшем больного беспокоит сильная боль в груди, притупление звука в легких, характерное дыхание с хрипами. Если на этой стадии провести биохимический анализ крови больного, можно обнаружить повышенное СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз. Также определяется основной симптом, характерный для всех типов туберкулеза – лимфопения (снижение уровня эритроцитов в крови).
  4. По окончании первой недели заболевания казеозная пневмония начинает проявляться гнойными выделениями в мокроте, которая становится желтой, а затем и зеленого цвета. Температура прекращает повышаться постоянно, но состояние больного только ухудшается, отмечается нездоровая бледность кожных покровов.
  5. В более осложненной форме можно наблюдать симптоматику наступившей гипоксии, цианоз губ и кончика носа, тахикардию. Последними симптомами для казеозной пневмонии выступают кровохарканье и легочное кровотечение, что нередко приводит к летальному исходу.

Рассматриваемое заболевание тяжело диагностировать лишь по исследованиям сопутствующей симптоматики.

Для точного определения диагноза назначается дифференциальная диагностика.

Диагностика

Казеозная пневмония требует обязательной дифференциальной диагностики, которая включает наиболее информационные методы исследования:

Рентген. Представленным методом обследования можно определить не только характер, но и объем поражения легкого. Здесь на снимке можно рассмотреть распространенные грубые изменения в виде затемнения всего или большей части легкого. Следует также отметить, что данная форма пневмонии может поразить лишь одно легкое или сразу два.

В случае обращения на запущенной стадии снимок будет иметь просветления неправильной формы – это те самые казеозные наросты. Стенки легкого постепенно отторгают наросты, которые путем разложения превращаются в бронхогенный отсев, проявляемый на снимке. Легочная ткань начинает уменьшаться в размерах, что также хорошо отображается на рентгеновском снимке.

  • Лабораторные исследования. Здесь прежде всего выделяют микроскопическое исследование мокроты, которая и дает 100% результат комплексного обследование на определение казеозной пневмонии. Мокроты рассматривают под микроскопом, где отчетливо видны микробактерии туберкулеза, носящие обильный характер. Микробиологическое обследование мокроты также позволяет определить содержание различных неспецифических бактерий и грибов.
  • Дифференциальная диагностика носит обязательный характер, поэтому при поступлении больного в стационар ему сразу назначают рентген, посев и микроскопию мокроты. Только после изучения полученных результатов принимается решение помещения больного в отделение.

    Особенности лечения

    Лечение казеозной пневмонии проходит посредством следующих терапевтических действий:

    1. Химиотерапия – обязательна для уничтожения микобактериальной популяции. Химиотерапия является первым терапевтическим воздействием, поскольку при огромном количестве микробактерий туберкулеза последующее лечение не принесет положительного результата.
    2. Антибактериальная терапия – следует сразу за химиотерапией. Является эффективным воздействием для уничтожения уже разложившихся отделенных от стенок легких наростов, которые на период лечения продолжают свое разложение в органе дыхания.
    3. Дезинтоксикационная терапия – назначается также сразу после проведенной химиотерапии, потому как является эффективным методом устранения патологических симптомов, характерных для интоксикации при развитии казеозной пневмонии. Более того, антибактериальная терапия направлена на стимуляцию репаративных процессов, способствующих восстановлению разрушенных стенок легкого. Для подавления интоксикации применяется вливание гемодеза и физраствора.

    Хирургическое лечение – применяется для удаления разрушенных участков легкого. Хирургическое вмешательство может быть плановым или экстренным, но является обязательным в любом случае.

    При наличии начальной стадии заболевания – без опасности смертельного исхода – операция назначается планово, в период максимального устранения признаков интоксикации и прочих проявлений казеозной пневмонии. Что же касается экстренных случаев, здесь врачи руководствуются быстрым и стремительным течением заболевания, что может привести к летальному исходу.

    Представленные методы лечения проводятся незамедлительно и комплексно, поскольку важно сохранить не только легкое, но и жизнь человеку.

    Стремительное течение заболевания практически в половине случаев заканчивается смертельным исходом даже при быстром оказании помощи и проведении операции.

    Больному была назначена соответствующая диагностика, в ходе которого выявлена казеозная пневмония. Врачи приняли решение проведения химиотерапии и быстрого операционного вмешательства.

    После помещения больного в стационар ему провели процедуру химиотерапии. В дальнейшем от операции больной отказался, ссылаясь на отсутствие желания длительного восстановления. Было решено перенести операцию на следующий день, но уже ночью больной скончался от кровоизлияния легкого вследствие стремительного течения заболевания.

    Профилактика и возможные осложнения

    К числу профилактических мероприятий можно отнести лишь исключение неправильного образа жизни, отказ от вредных привычек и обязательный прием мультивитаминных комплексов.

    Важно исключить общение с малознакомыми и больными людьми, чтобы не заразиться от собеседника туберкулезом.

    Также необходимо отказаться от беспорядочных половых связей, во избежание заражения ВИЧ, являющегося причиной большинства смертельных случаев от казеозной пневмонии.

    Представленные методы профилактики дадут положительный результат – полную защиту от заражения туберкулезом и развития казеозной пневмонии – только через полгода регулярного выполнения рекомендаций и отказа от вредных привычек. Казеозная пневмония чревата развитием осложнений, которые характеризуются не только смертельным исходом.

    Вследствие отсутствия своевременного обращения к врачу у больного зачастую развиваются:

    • острая легочная недостаточность;
    • патологии сердечной деятельности – нередко на фоне пневмонии происходят инфаркты;
    • развивается устойчивая тахикардия, приводящая больного к инвалидности;
    • обязательно диагностируются нарушения в работе почек, печени и прочих внутренних органах.

    Разумеется, осложнения казеозной пневмонии проще предотвратить, нежели прибегать к лечению, которое практически никогда не удается.

    Чтобы не доводить свое состояние до приведенных осложнений, важно вовремя обращаться к врачу за помощью – еще при формировании сухого кашля и высокой температуры, где жаропонижающие средства оказываются неэффективными.

    Казеозная пневмония в силу своей формы происхождения имеет весьма весомые показатели смертности. Для собственной безопасности следует больше внимания уделять состоянию своего иммунитета.

    При наличии предрасположенности к развитию туберкулеза и прочих воспалительных заболеваний легочной системы следует регулярно проходить обследование и принимать соответствующее лечение.

    Блокнот фтизиатра – туберкулез

    Казеозная пневмония – клиническая картина

    В.Ю. Мишин

    Казеозная пневмония — клиническая форма, характеризующаяся развитием в легких воспалительной реакции с преобладанием творожистого некроза (казеификация), причем специфические изменения по величине занимают объем доли и более.

    При быстром разжижении казеозных масс формируется гигантская полость или множественные небольшие каверны.

    Клиническая картина казеозной пневмонии определяется тяжелым синдромом интоксикации и выраженными бронхолегочными проявлениями заболевания, дыхательной недостаточностью, глубокими нарушениями всех функциональных систем гомеостаза, а также быстрым прогрессированием и нередко летальным исходом.

    Течение казеозной пневмонии часто осложняется вторичной неспецифической патогенной флорой, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом. В структуре клинических форм встречается в 5—15% случаев.

    Патогенез и патоморфология. Казеозная пневмония — клиническая форма туберкулеза легких, относящаяся к вторичному периоду туберкулезной инфекции, которая может быть самостоятельным заболеванием при экзогенной суперинфекции, развиваться при прогрессировании диссеминированного и инфильтративного или быть осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

    В патогенезе казеозной пневмонии ведущую роль играет исходный иммунодефицит, развитию которого в значительной степени способствуют тяжелые сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция, диабет, наркомания, алкоголизм и др.), психический стресс, недостаточность питания и др.

    В развитии казеозной пневмонии определенное значение имеет наследственный фактор, характеризующийся фенотипом HLA — A3, В8, В15 и Cw2 и изоформой гаптоглобина 22, реализующий себя в низкой способности к реакциям клеточного иммунитета на микобактериальные антигены и тяжелым течением заболевания.

    В противоположность развитию инфильтративного туберкулеза, который протекает с преобладанием продуктивной или экссудативной воспалительной реакции, воспалительный процесс при казеозной пневмонии всегда идет с преобладанием творожистого некроза (казеоз), который развивается очень быстро и сопровождается разрушением легочной паренхимы и других структур, попадающих в зоны некроза.

    Образуются обширные долевые и лобарные поражения с крайне слабой воспалительной реакцией окружающих тканей.

    Следует также отметить, что в сохранившейся легочной паренхиме просветы альвеол заполнены гомогенной эозинофильной массой, в которой располагается большое количество крупных макрофагов с пенистой цитоплазмой. Такое состояние легочной ткани приводит к апневматозу и развитию дыхательной недостаточности.

    При этом также поражаются внутригрудные лимфатические узлы и происходит генерализация инфекции, что определяет своеобразный характер морфологических изменений, характерных для иммунодефицита.

    Нарастание казеозного некроза, который быстро, иногда в течение двух – трех недель, распространяется на все большие участки легочной ткани, нередко сопровождается секвестрацией некротизированных участков легкого.

    Образуются секвестрирующие полости неправильной формы с неровными и нечетко контурированными краями или гнойным размягчением казеозных масс и кавернами разнообразной величины — от мелких размеров до гигантских; формируется «разрушенное легкое».

    В процесс обязательно вовлекаются висцеральный и париетальный листки плевры с формированием плевральных казеозных наслоений.

    При казеозной пневмонии наряду с развитием творожистого некроза имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких и других органов, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому развитию параспецифических токсико-аллергических реакций. Развивается синдром системной воспалительной реакции, или сепсиса, что в клинике проявляется инфекционно-токсическим шоком.

    Заживление казеозной пневмонии проблематично и возможно только при хирургическом удалении пораженных участков легкого.

    Клиническая картина казеозной пневмонии проявляется внезапным острым началом и быстрым бурным течением. В этих случаях речь идет об остро возникающих пневмонических процессах, которые у ряда больных чрезвычайно скоро после их возникновения дают распад и бронхогенное обсеменение.

    Иногда удается установить связь с какой-то исходной формой, чаще инфильтративной и диссеминированной. Однако в большинстве случаев это невозможно и речь идет о впервые выявленной казеозной пневмонии.

    У больных казеозной пневмонией выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. Синдром интоксикации характеризуется повышением температуры тела до 39—40 °С, которая носит постоянный характер.

    Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела на 10—20 кг и более, слабость вплоть до адинамии, что напоминает картину тяжелого сепсиса.

    Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет.

    Физикально уже в первые дни заболевания определяются обширные участки интенсивного притупления легочного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности.

    Кроме синдрома интоксикации и «грудных» проявлений заболевания, выявляются симптомы, свидетельствующие о дыхательной недостаточности: одышка, тахикардия, цианоз слизистых губ, кончика носа, гипоксемия и гиперкапния (Р02 45 мм рт.ст.).

    У части больных процесс в легких осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением и спонтанным пневмотораксом.

    Трудности диагностики казеозной пневмонии на первых неделях заболевания определяются еще и тем, что при быстром формировании казеозного некроза его распад появляется только к концу 1-й и в начале 2-й недели заболевания.

    Уже в этот период заболевания клиническая картина начинает меняться: мокрота становится гнойной, зеленоватой, державшаяся раньше в пределах 39—40 °С температура тела теряет постоянный характер и начинает давать ремиссии; общее состояние больного становится тяжелым, резко нарастает слабость, появляются профузные поты, лицо становится бледным и цианотичным.

    Аускультативно выслушиваются бронхиальное дыхание и большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов. При этом у больных казеозной пневмонией появляются функциональные признаки диффузного поражения миокарда.

    Гипоксия вызывает дистрофические изменения миокарда с развитием сердечной недостаточности (эти изменения надо учитывать, хотя в ряде случаев ЭКГ в покое не обнаруживает отклонений от нормы).

    Развивается инфекционно-токсический шок, представляющий непосредственную угрозу жизни больного и требующий интенсивной терапии и реанимации.

    У больных казеозной пневмонией почти в 2/3 случаев выявляется неспецифическая патогенная микрофлора, которая более чем у 60% больных в основном состоит из грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и грибов.

    В клинической картине заболевания у этих больных особенно резко выражен интоксикационный синдром и бронхолегочные проявления заболевания с сильным продуктивным кашлем и обильным выделением большого количества зловонной мокроты.

    В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз, который может достигать 20- 109/л и более. При прогрессирующем течении число лейкоцитов падает ниже нормы.

    Нередко отмечается эозинофилия, нейтрофилез с левым сдвигом до 15—20% с токсической зернистостью и появлением юных форм.

    Обязательным признаком казеозной пневмонии является выраженная лимфопения, которая встречается практически в 100% случаев. СОЭ колеблется в пределах 40—60 мм/ч.

    Туберкулиновые реакции по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически у всех больных отрицательные или слабоположительные. Это свидетельствует о том, что при выраженном иммунодефицитом состоянии у больных казеозной пневмонией кожные реакции ГЗТ резко снижены и высоко коррелируют со сниженными иммунологическими тестами (РБТЛ с ППД и ФГА), поэтому в диагностическом плане они мало информативны.

    Отрицательная анергия по кожным туберкулиновым реакциям, выраженная лимфопения в периферической крови и обширность рентгенологически определяемых изменений в легких указывают на тяжесть заболевания и характеризуют неблагоприятный прогноз заболевания.

    МБТ в первое время (I —2 нед) почти всегда отсутствуют и обнаруживаются только с появлением распада легочной ткани. Бактериовыделение носит массивный характер и выявляется как методом микроскопии по Цилю-Нельсену, так и при посеве мокроты на питательные среды. При этом более чем в 50% случаев выявляется лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, а у 1/3 больных — множественная лекарственная устойчивость.

    Ренгенологическая картина. Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю или целое легкое. Отмечаются смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние купола диафрагмы на той же стороне, что в значительной степени обусловлено апневматозом и гиповентиляцией.

    Существенным рентгенологическим признаком казеозной пневмонии является наличие множественных деструкций легочной ткани или больших и гигантских каверн (более 4 см в диаметре), а также наличие очагов бронхогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения и другом легком.

    Рентгенологические изменения более чем у 50% больных носят двухсторонний характер и проявляются обширными интенсивными затемнениями верхних долей легких с множественными деструкциями и очагами бронхогенного обсеменения в нижних отделах легких.

    Диагноз казеозной пневмонии ставят на основании комплексных клинико-рентгенологических и микробиологических исследований, где преимущество отдают выявлению МБТ при микроскопии мокроты в клинико-диагностических лабораториях.

    Обширные казеозно- деструктивные поражения легких и тяжелые клинические проявления заболевания при поступлении больных в противотуберкулезный стационар в значительной степени связаны с поздней диагностикой казеозной пневмонии на этапах стационарного лечения в лечебных учреждениях общей медицинской сети.

    Дифференциальный диагноз про – водят в первую очередь с крупозной пневмонией, инфарктом легкого и нагноительными процессами в легких.

    Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения в отделении интенсивной терапии на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режим определяется состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете № 11.

    При поступлении в стационар основным в лечении больных казеозной пневмонией является купирование инфекционно-токсического шока и в первую очередь борьба с интоксикационным синдромом.

    Применяют внутривенное введение кровезамещающих жидкостей, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и курсы плазмафереза; назначают антигипоксанты и антиоксиданты (цитохром С, веторон, витамин Е), гормоны (преднизолон по 15—20 мг) и иммуностимуляторы (лейкинферон, Т-активин).

    Больные с казеозной пневмонией относятся к пациентам с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ, поэтому в интенсивной фазе лечения им применяется Пб режим химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон в течение 2—3 мес до получения данных лекарственной чувствительности. После этого проводят коррекцию химиотерапии.

    Основные противотуберкулезные препараты, к которым выявлена лекарственная устойчивость МБТ, заменяют на резервные. Препараты, к которым сохранена чувствительность, остаются в режиме химиотерапии; комбинация лекарств состоит из 5—6 препаратов, а длительность основного курса лечения составляет не менее 12 мес.

    Лечение больных казеозной пневмонией представляет большие трудности из-за морфологической необратимости специфических изменений, ведущих к полному разрушению пораженного легкого.

    В связи с этим оперативные вмешательства как планового характера, так и экстренные по жизненным показаниям наряду с химиотерапией и патогенетической терапией должны рассматриваться как обязательный этап комплексного лечения больных казеозной пневмонией.

    Казеозная пневмония

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Казеозная пневмония – одна из наиболее тяжёлых форм туберкулёза лёгких. Она характеризуется резко выраженным казеозно-некротическим компонентом туберкулёзного воспаления, быстрым прогрессированием и формированием множественных полостей распада. Она может возникать как самостоятельное заболевание у ранее здорового человека или как осложнение другой формы туберкулёза лёгких. Выделяют две клинические формы казеозной пневмонии; лобарную и лобулярную. Лобарная казеозная пневмония обычно развивается как самостоятельная клинико-анатомической форма туберкулёза, а лобулярная чаще осложняет другие формы туберкулёза лёгких.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

    Код по МКБ-10

    Эпидемиология казеозной пневмонии

    На фоне социальных и экономических потрясений, нередкой дезорганизации в работе противотуберкулёзной службы число больных с этой формой туберкулёза увеличилось. Казеозная пневмония вновь была включена в российскую клиническую классификацию туберкулёза. В последние годы казеозную пневмонию наблюдают у 3-5% впервые выявленных больных туберкулёзом. Наиболее подвержены заболеванию казеозной пневмонией взрослые из медицинских и социальных групп риска, связанных с опасностью развития иммунодефицита (ВИЧ-инфицированные, алкоголики, социально дезадаптированные лица, а также длительно лечившиеся глюкокортикоидами, цитостатическими препаратами и проч.) Важным фактором, повышающим риск развития казеозной пневмонии, считают заражение человека высоковирулентными, устойчивыми к лекарствам микобактериями туберкулёза.

    [12], [13], [14], [15]

    Патогенез и патологическая анатомия казеозной пневмонии

    Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением микобактерий в лёгочной ткани, которое происходит на фоне выраженного иммунодефицита. метаболической несостоятельности фагоцитирующих клеток и лимфоцитов. Патологическое повышение апоптоза клеток, участвующих в иммунном ответе, считают основным патогенетическим фактором развития казеозной пневмонии.

    Начальная стадия казеозной пневмонии (ацинозная, ацинозно-лобулярная, сливная лобулярная) характеризуется массовой гибелью клеток в зоне поражения и образованием обширной зоны казеозного некроза. Патологический процесс быстро переходит в следующую, более распространённую и необратимую стадию. В прилежащей лёгочной ткани формируются казеозные очаги и фокусы, сливающиеся между собой. Микобактерии проникают в просвет мелких бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Их распространение и прогрессирование казеозных изменений в течение 2-3 нед приводят к распространённому поражению лёгких. Морфологической особенностью казеозной пневмонии считают резкое преобладание казеозно-некротических изменений над другими специфическими изменениями в лёгочной ткани.

    В механизме распада лёгочной ткани большое значение имеет повреждающее действие продуктов жизнедеятельности возбудителя, вызывающих цитолиз макрофагов и поступление в ткань лёгкого лизосомальных ферментов, простагландинов и ФНО-α. Распаду лёгочной ткани способствуют и значительные нарушения микроциркуляции. обусловленные некротическим васкулитом. Расплавление казеозных масс ведёт к образованию множественных полостей различного размера – острых каверн, Деструктивный процесс в лёгком сопровождается временным повышением парциального напряжения кислорода в зоне поражения, что создаёт оптимальные условия для интенсивного размножения микобактерий.

    Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Причина смерти – лёгочно-сердечная недостаточность, развивающаяся на фоне разрушения лёгочной ткани и резко выраженной интоксикации.

    При своевременно начатом комплексном лечении бурное прогрессирование процесса можно приостановить. Постепенная организация фибринозных масс обусловливает появление участков карнификации: полости трансформируются в фиброзные каверны, казеозно-некротические очаги инкапсулируются. Так казеозная пневмония, при которой изменения в лёгких в значительной степени необратимы, трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких.

    Симптомы казеозной пневмонии

    Типичная казеозная пневмония развивается остро. В начальной стадии, когда в зоне поражения образуются казеозно-некротические массы, выражен интоксикационный синдром (лихорадка, озноб, слабость, выраженная потливость, резкое ухудшение аппетита), одышка, кашель, в основном сухой, иногда с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты.

    После расплавления казеозно-некротических масс и образования в лёгком множественных полостей распада выраженность бронхолёгочно-плеврального синдрома резко усиливается. Кашель становится влажным, с большим количеством мокроты. Больных беспокоят боли в груди. В мокроте может появиться примесь крови. Нарастает одышка, развивается акроцианоз. Отмечают гектическую лихорадку неправильного типа, нередко развитие кахексии.

    При физикальном обследовании над поражёнными отделами лёгкого выявляют укорочение перкуторного звука, выслушивают ослабленное бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми. Отмечают появление тахикардии и акцента тона II над лёгочной артерией. Часто наблюдают увеличение печени.

    Читать еще:  Корень имбиря рецепты приготовления от кашля
    Ссылка на основную публикацию