Сколько лечится пневмония у детей

Сколько лечится пневмония у детей

За сколько лечится пневмония у детей в клинике или дома? Как выбрать подходящий стационар?

Даже при сегодняшнем уровне развития медицинских средств статистика заболеваемости и смертности от пневмонии детей до пятилетнего возраста остается высокой – 150-160 млн случаев заболеваний и 1-2 млн летальных исходов каждый год (согласно мировой отчетности).

В статье мы рассмотрим как долго лечится пневмония в стационаре или дома, а также остановимся на вопросе выбора подходящей клиники.

Где и сколько лечиться?

Окончательный диагноз пневмонии устанавливается и подтверждается только врачом согласно результатам анализов и рентгенографии (последняя – самая информативная). Выявить пневмонию, особенно у маленьких детей непросто.

Поводом для подозрений должны стать:

  • гипертермия свыше 3 дней (обычно выше 38°С, но не обязательно, особенно у детей до года), также следует помнить, что у детей раннего возраста возможно молниеносное развитие пневмонии (в течение нескольких часов);
  • одышка и нарушение ритма дыхания;
  • втяжение грудной клетки во время вдоха;
  • посинение ногтей, губ, кожи, носогубного треугольника;
  • снижение аппетита, отказ от груди (у младенцев);
  • нарушения сна;
  • кряхтение и кашель;
  • потливость во время сна.

При осмотре ребенка не всегда сразу можно различить легочные изменения, поэтому при подозрении на воспаление врач направляет на анализы и снимок.

Повышение содержания лейкоцитов и увеличение СОЭ в общем анализе крови и очаги изменений в легочной ткани на снимке говорят в пользу пневмонии.

Стационар

Лечение в стационаре обязательно при наличии хотя бы одной из ситуаций:

  • возраст менее 3 лет;
  • осложненное течение болезни;
  • наличие дыхательной недостаточности;
  • сопутствующие хронические и системные заболевания;
  • гипотрофия (расстройство питания);
  • врожденные пороки сердечной и дыхательной систем;
  • неблагоприятные бытовые условия по месту проживания.

Срок лечения в клинике занимает не весь процесс выздоровления. Обычно на амбулаторный режим выписывают на 3-4 день после нормализации температуры и показателей крови. Как правило, это происходит на 10-12 день в нетяжелых случаях. За сколько можно вылечиться в отделении при осложненных вариантах и как долго это происходит – решается только индивидуально.

Лечение дома возможно только при наличии всех ниже перечисленных условий:

  • возраст от 3 лет и старше;
  • легкое течение болезни;
  • отсутствие других заболеваний;
  • отсутствие выраженной интоксикации;
  • отсутствие аллергических реакций на препараты;
  • наличие санитарно-бытовых условий (проветривание, влажная уборка, покой и постельный режим);
  • уверенность в четком выполнении родителями всех назначений и процедур.

Лечение дома делится на два этапа – строгий постельный режим и амбулаторные процедуры. Первый этап занимает 7-10 дней, второй – 10-15 дней.

Выбор клиники

Сегодня существует выбор между государственными клиниками (как по месту жительства, так и по выбору) и частными.

И те и другие используют стандартные протоколы лечения, включающие антибиотики или противовирусные (по типу возбудителя), а также по показаниям препараты для устранения дыхательных спазмов, иммуномодулирующие средства, физиотерапию и средства для коррекции сопутствующих заболеваний (при их развитии).

Государственная клиника предоставляет полное диспансерное наблюдение и протокол лечения, но не всегда имеет комфортные условия. Туалет и душевая могут быть общие на целый этаж, не всегда возможно постоянное пребывание родителей в палате с детьми старше 7 лет и т. д. В некоторых стационарах есть платные палаты с личным санузлом и душевой, а также по договоренности возможен родительский уход за ребенком.

Частные клиники отличаются более высоким уровнем комфорта и обслуживания (отдельные палаты-люкс, современная мебель, индивидуальная медсестра или сиделка и т. д.). Но не все они имеют отделения реанимации и неотложной хирургии, поэтому в случае осложнений ребенок будет переведен в соответствующее отделение государственной больницы.

При выборе места госпитализации, кроме общих условий, нужно выяснить наличие отделения реанимации и интенсивной терапии, диапазон действия лицензии клиники, а также алгоритм действий при возможном развитии осложнений (куда будут переводить, как будет организована доставка, если потребуется перевод в другую больницу, какое время это займет).

Также в пользу конкретной клиники говорит ее оснащение, наличие широкопрофильной лаборатории, рекомендации и отзывы пациентов. Обо всем этом родитель может заранее поинтересоваться, используя поиск в интернете по выбранной клинике.

Сроки пребывания в больнице

Сроки лечения зависят от степени тяжести пневмонии, ее формы, возбудителя, наличия или отсутствия осложнений и ответа организма на антибактериальные или антивирусные препараты.

По форме поражения (выявляется на рентгеновском снимке) пневмония бывает:

  • Очаговой (одно- или двухсторонней) – на легком обнаруживаются инфильтративные очаги до 1 см в диаметре. При слиянии нескольких очагов – носит очагово-сливной характер.
  • Сегментарной – воспаление полностью всего сегмента с образованием спадения альвеол (ателектаза). При отсутствии эффекта от консервативного лечения может потребоваться хирургическое удаление пораженного ателектазами участка.

  • Крупозной – воспаление захватывает полностью всю долю с вовлечением бронхов и плевры.
  • Интерстициальной – когда инфильтрат скапливается не только в альвеолах, но в пространстве между ними.

Согласно протоколам, с нетяжелой пневмонией в клинике “лежат” 7-10 дней, с осложненной10-14. Осложненная тяжелая, с вовлечением других систем и органов, развитием аллергий и побочных реакций – до получения адекватного отклика на терапию – сроки индивидуальные. У маленьких детей борьба с заболеванием проходит на пределе защитного резерва организма, поэтому сроки лечения и восстановления дольше, чем у детей старше 5 лет.

Полное излечение наступает (с исчезновением всех признаков, включая рентгенологические) в нетяжелых случаях – 4-6 недель, тяжелых – от 1,5 месяцев.

Осложнения

При выборе тактики лечения важно выявление типа пневмонии (бактериальная или вирусная) и непосредственного возбудителя заболевания для подбора группы антибактериальных или антивирусных препаратов. Для этого проводятся бакпосевы мокроты и слизи из носа и рта.

После подбора препарата нужно строго соблюдать схему приема и дозировку, не отменять прием самостоятельно даже при улучшении и видимом выздоровлении. При таких действиях уцелевшие бактерии продолжат размножаться и атаковать организм, но при этом приобретут устойчивость к данному антибиотику, что усложнит лечение и потребует подбора нового антибактериального курса.

При малейшей неуверенности в строгом следовании указаниям доктора лучше перестраховаться и обратиться в клинику.

Лечением пневмоний у детей занимаются клиники таких профилей:

  • Пульмонологические;
  • Педиатрические;
  • Инфекционные;
  • Специализированные диспансеры.

Важно! Самолечение, самостоятельное изменение назначений врача, невыполнение схемы лечения и отмена лекарств могут привести к осложнениям: отеку, абсцессу и гангрене легких, выраженной дыхательной недостаточности, развитию сепсиса, менингита, сердечных нарушений. Эти осложнения настолько опасны, что могут привести к летальному исходу! Особенно стремительно развиваются осложнения у детей до года.

Диспансерное наблюдение после выздоровления

После лечения пневмонии в клинике и восстановления, показано обязательное диспансерное наблюдение в течение года педиатром (участковым по месту жительства или частным, по выбору), контроль состояния и анализов, профилактика ОРЗ. Важно соблюдение режима, полноценное питание, регулярное проветривание и прогулки на свежем воздухе.

Прививки разрешаются не ранее чем через 1,5 месяца после полного выздоровления, график согласовывается с лечащим педиатром.

Полезное видео

Для тех, кто лучше воспринимает информации в видео формате, мы предлагаем посмотреть сюжет, где врач подробно рассказала случаи, сколько длится пневмония и в каких случаях лучше лечиться в стационаре:

Справочные материалы (скачать)

# Файл Размер файла
1 Пневмония у детей. Клинические рекомендации. 180 KB
2 Врожденная пневмония у детей. Клинические рекомендации 0 B
3 Методическая разработка. Пневмония у детей младшего возраста 2016 605 KB
4 Атипичные пневмонии у детей. Методическая разработка кафедры педиатрии ФУВ Новосибирского медицинского института. 72 KB
5 Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ), лечению пневмонии у детей 990 KB
6 Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у детей 1 MB
7 Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей. Клинические рекомендации 649 KB

Заключение

Детское здоровье очень хрупкое, а пневмония – серьезное заболевание. Чем младше ребенок, тем коварнее ведет себя болезнь, поэтому не стоит рисковать и при малейшем сомнении лучше доверить лечение профессионалам специализированных клиник и диспансерных отделений.

Медикаментозное лечение воспаления легких у детей по официальным рекомендациям и стандартам

Лечение пневмонии у детей благодаря стараниям ученых всего мира позволило в течение последних 5 лет значительно снизить смертность от заболевания. За короткий промежуток времени были введены стандарты диагностики и классификации болезни (по МКБ 10), которые позволили более грамотно подбирать антибактериальные препараты у детей.

Пневмония – воспаление легочной ткани под влиянием инфекционных агентов, в основе которого лежит токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные нарушения с патологическими сдвигами в органах и системах.

У детей патология протекает остро из-за сниженных резервных возможностей иммунной системы. Лечение патологии должно проводиться на ранних стадиях, чтобы исключить грозные последствия и летальный исход.

Этиотропная терапия требует учета возбудителя болезни. Огромный перечень микробов способен спровоцировать альвеолярную экссудацию у человека, среди которых следует выделять:

Если родителей интересует, как вылечить пневмонию у ребенка, предлагаем ознакомиться со статьей.

Кого можно лечить дома

Лечение воспаления легких дома проводится у следующих категорий детей:

  • При легкой форме болезни;
  • В возрасте больше 3 лет;
  • При отсутствии дыхательной недостаточности и интоксикации;
  • Достаточном качестве санитарии дома;
  • При уверенности, что родители будут выполнять рекомендации врачей.

Медицинский протокол ведения таких пациентов требует ежедневного посещения пациента врачом, отслеживания его состояния здоровья и корректировки дозировки антибиотиков. Согласитесь, супракс, сумамед, цефазолин или цефтриаксон родители могут давать или колоть ребенку самостоятельно.

Педиатр наблюдает за качеством терапии и если видит, что состояние ребенка не улучшается, направляет в поликлинику.

После проведения лабораторных анализов и рентгенографии, врач-педиатр решает вопрос о дальнейшей тактике амбулаторного ведения пациента или направлении его в стационар. Такой подход при легкой форме воспаления легкого у детей рекомендован Министерством Здравоохранения страны.

Кроме использования антибактериальных средств, посещение ребенком поликлиники может быть важно для выполнения других лечебных процедур: физиотерапии, массажа, электрофореза, прогревания.

Электрофорез противовоспалительного лекарства (дексаметазон, димексид) позволяет снять воспаление дыхательных путей и уменьшить сроки болезни. Процедура представляет собой проникновение ионной формы лекарственного средства через кожные покровы под воздействием слабоимпульсного тока. Электрофорез применяется в стадии неполного разрешения воспалительного процесса.

При активном развитии заболевания у детей педиатры рекомендуют следующую тактику ведения пациента дома:

  • Постельный режим;
  • Проветривание помещения;
  • Потребление больших количеств жидкости в виде натуральных соков и морсов;
  • Легкоусвояемая пища, обогащенная витаминами.

Не забывайте посещать поликлинику, где проводится электрофорез и физиотерапия. Эти методы позволяют ускорить выздоровление.

Поводы для госпитализации ребенка

Госпитализация при воспалении легких проводится по следующим показаниям:

  • Дети до 3 лет;
  • Осложненное течение болезни;
  • Дыхательная недостаточность;
  • Нарушение кровоснабжения;
  • Внутриутробное недоразвитие ребенка и малая масса;
  • Врожденные пороки развития;
  • Неблагоприятный социальный статус семьи;
  • Наличие хронических болезней.

Стационарно ребенку назначаются на начальных этапах антибактериальные средства широкого спектра действия (цефтриаксон, аугментин, сумамед, цефазолин, супракс), симптоматические средства (беродуал, амброксол). Одновременно проводится общее укрепление организма.

В условиях специализированного отделения проще провести электрофорез с димексидом, ингаляции противовоспалительных веществ, инъекции витаминов.

Для предотвращения инфицирования окружающих детей, ребенка помещают в отдельный бокс для исключения перекрестного инфицирования. При средней или тяжелой степени болезни вместе с малышом должна находиться мать.

В некоторых странах диспансеризация родителей, если ребенку исполнилось 3 года, не проводится. Такой подход нельзя считать рациональным, но в условиях низкой экономической оснащенности больниц он оправдан.

Важно проводить санацию места пребывания больного ртутно-кварцевой лампой, регулярное проветривание помещений и выполнение санитарно-гигиенических процедур.

Стандарт ведения пневмонии в стационарных условиях требует помещения детей при наличии осложнений в хирургическое отделение (при наличии очагов разрушения ткани). Таким пациентам может потребоваться срочное оперативное вмешательство.

Принимать сумамед, аугментин или колоть цефтриаксон (цефазолин), супракс они могут и в хирургических палатах, но протокол клинического лечения требует, чтобы пациент всегда был готов к оперативному вмешательству при наличии у него абсцессов, гнойных плевритов.

Сроки пребывания в хирургии определяются динамикой состояния больного. Если деструктивный очаг легких быстро рубцуется, его переводят обратно в педиатрическое отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Базовая схема лечения – незаменимые антибиотики

Бактериальное воспаление легких требует назначения антибиотиков. На начальных стадиях воспаления легких до получения анализов на возбудителя болезни проводится терапия сильными антибиотиками широкого спектра действия (аугментин, сумамед, цефтриаксон, цефазолин). Клинический протокол требует также симптоматической терапии: бронходилататоры (беродуал), иммуномодуляторы (иммунал), коррекция сопутствующих болезней.

Перед назначением лекарства врач убеждается в отсутствии у пациента аллергии на используемые препараты.

Эффективность антибактериальной терапии значительно зависит от правильного подбора антибактериальных препаратов и динамического контроля состояния пациента при терапии.

Стандарт медицинского ведения пневмонии у детей включает:

  • При тяжелом течении – антибиотикотерапия не менее 10 дней;
  • Когда исчезают клинические симптомы, тактика ведения ребенка осуществляется на основе аускультативного прослушивания легких, рентгенографии;
  • Даже после исчезновения хрипов и стабилизации температуры применение антибиотиков продолжается еще 2-3 дня;
  • Сроки лечения определяются состоянием больного даже при нормализации результатов лабораторно-инструментальных методов;
  • Тяжелое течение требует назначения антибиотика парентерально (цефтриаксон, цефазолин, супракс). Пероральные препараты (аугментин, сумамед) можно использовать только при прогрессировании воспалительных изменений в легочной паренхиме.

Электрофорез, физиотерапия – дополнительные методы, назначаемые для устранения дополнительных симптомов заболевания.

Из физиотерапевтических процедур следует отметить УВЧ-прогревание верхних дыхательных путей. Оно способствует укреплению защитных функций ротоглотки и усиливает доставку лекарства к очагам повреждения легочной ткани.

Электрофорез формирует очаг накопления лекарства в легочной ткани, что обеспечивает длительное действие препарата.

Принципы выбора препаратов

Детская пневмония требует усиленной консервативной терапий. Важной задачей врача при этом становится оптимальный подбор лекарственного средства.

Стандарт клинического лечения антибактериальной терапии воспаления легких:

  • Полусинтетические пенициллины – при пневмококковой и грамотрицательной флоре верхних дыхательных путей. Лучше применять защищенные препараты (с клавулановой кислотой);
  • Цефалоспорины 3-4 поколения – на начальных стадиях болезни (цефтриаксон, цефиксим, цефазолин);
  • Макролиды – в составе комбинированного лечения (сумамед, азитромицин);
  • Аминогликозиды 1-3 поколения – при отсутствии чувствительности пневмококка к ампициллинам (гентамицина сульфат);
  • Производные метронидазола – при тяжелых формах болезни (метрогил);
  • Фторхинолоны – при развитии осложнений (только детям после 12 лет).

Схема стартового эмпирического лечения воспаления при отсутствии информации о возбудителе:

  1. Бета-лактамы с клавулановой кислотой и макролиды (сумамед). Хорошим эффектом при лечении легких и форм заболевания средней тяжести обладает аугментин;
  2. При назначении антибиотиков разных групп, необходимо учитывать эффекты, возникающие при их взаимодействии между собой.

Детская пневмония средней степени тяжести в педиатрических отделениях больниц часто лечится аугментином.

Препарат недавно появился на фармацевтическом рынке и оказался действенным при воспалении легочной ткани у ребенка.

Сейчас аугментин применяется меньше, так как наблюдается нечувствительность к нему некоторых видов кокков. В такой ситуации лучше использовать парентеральный цефтриаксон или супракс (цефиксим).

Совет родителям: если в аптеке нет действенных пероральных антибиотиков, рекомендуем использовать парентеральные средства.

Цефтриаксон обладает широким спектром действия и способен справиться с альвеолярной экссудацией у детей. Аугментин уступает ему по спектру.

Пневмония – опасное состояние и экспериментировать при подборе лекарственных веществ не следует. Дома можно проводить симптоматическую терапию, электрофорез, физиопроцедуры, но назначением антибиотика должен занимать врач.

При терапии заболевания важно задействовать все существующие способы, но антибиотикотерапия – незаменима. Электрофорез с противовоспалительными средствами (димексид) и ингаляции растительных экстрактов не способны предотвратить размножение бактерий. Рациональная схема: антибиотики + электрофорез + симптоматические средства.

Гимнастика при воспалении легочных альвеол не принесет облегчения. На начальных стадиях пневмонии у детей она противопоказана из-за необходимости соблюдения строго постельного режима. Лечебная физкультура применяется только на этапе реабилитации.

Как убрать альвеолярную экссудацию симптоматическими средствами

Лечить альвеолярную экссудацию у ребенка следует симптоматическими средствами:

  • Секреторные препараты для стимуляции откашливания – корень алтея, листья мать-и-мачехи, трава багульника лекарственного;
  • Резорбтивные препараты – эфирные масла, натрия гидрокарбонат, калия йодид;
  • Протеолитические ферменты для разжижения мокроты (химотрипсин, трипсин);
  • Бронходилятаторы – для расширения бронхов при спазмах (беродуал);
  • Противокашлевые средства – туссин, пакселадин.

Антигистаминные препараты высушивают слизистую оболочку дыхательных путей и усиливают непродуктивный кашель. Они назначаются только при необходимости.

Особого внимания заслуживает беродуал. Препарат применяется не только для лечения бронхиальной обструкции (сужения), но и для профилактики. Если его добавлять в ингалятор, можно достичь значительного улучшения дыхательной функции. Применяется беродуал и в комбинации с антибиотиками (аугментин, супракс, цефазолин, цефтриаксон, сумамед). Не противопоказан при его использовании и электрофорез противовоспалительных лекарств.

Продолжительность терапии

Лечится воспаление легочной паренхимы у ребенка в среднем около 7-10 дней. Сроки удлиняются при наличии осложнений и побочных реакций (аллергия, сильный кашель).

Тяжелые формы болезни следует лечить столько, сколько будут сохраняться патологические изменения альвеолярной ткани.

В практике педиатров встречаются случаи, когда цефазолин, супракс или цефтриаксон на протяжении 7 дней применения показывают неплохой эффект, но на 8 день у ребенка увеличивается объем инфильтрации на рентгенограмме. При такой ситуации схема терапии дополняется антибиотиками других групп (аугментин, супракс, сумамед).

Применение лекарств продолжается до 14 дней. Если после этого не наблюдается разрешение патологического процесса, необходима полная смена групп антибактериальных средств (так требует стандарт ведения детей с пневмониями).

Замена антибиотика осуществляется при появлении новых очагов инфильтрации на рентгеновском снимке на любых сроках течения заболевания.

Медикаменты первой линии для детей

При воспалении легких, как поняли читатели из статьи, применяются следующие группы антибиотиков:

  • Супракс (цефиксим);
  • Цефтриаксон;
  • Цефазолин;
  • Аугментин;
  • Сумамед.

Данный выбор не случаен. Препараты являются «сильными» и покрывают большой спектр возбудителей болезни.

Супракс, цефазолин, цефтриаксон – средства цефалоспоринового ряда. К ним у бактерий при адекватном лечении не развивается привыкания. Они применяются парентерально в форме инъекций, что позволяет обеспечить быструю доставку лекарства к очагу повреждения легочной паренхимы.

Супракс – новый препарат. На практике он показывает высокую эффективность. Цефтриаксон и цефазолин хорошо зарекомендовали себя в педиатрической практике.

Аугмент используется у детей из-за широкого антибактериального действия. Он принимается перорально (в виде сиропов или таблеток). Относится к группе защищенных пенициллинов, поэтому к нему не развивается привыкания у многих возбудителей детской пневмонии.

При поддержке симптоматической терапией вышеописанных препаратов достаточно для лечения легкой и средней степени воспаления легких.

В заключение хотелось бы повториться: антибиотикотерапия – базис для лечения воспалительной экссудации легочной паренхимы у детей и взрослых!

Такие процедуры, как гимнастика, электрофорез, физиотерапия являются дополнительными и применяются в стадию неполного разрешения воспалительных очагов. При обнаружении пневмонии пациенту рекомендуется строгое соблюдение постельного режима и обильное питье.

Пневмония у детей. Симптомы, диагностика и лечение

Пневмония у детей — острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

  • бактериальные;
  • вирусные;
  • микоплазменные;
  • риккетсиозные;
  • грибковые;
  • аллергические;
  • пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
  • пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

  • пневмококковая;
  • фриднендеровская;
  • синегнойная;
  • гемофильная;
  • стрептококковая;
  • стафилококковая;
  • группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

  • гриппозная пневмония;
  • аденовирусная пневмония;
  • парагриппозная пневмония;
  • респираторно-сонтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

  • попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
  • попадание микроорганизма в бронхи;
  • разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
  • гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.

Характерными являются следующие симптомы:

  • повышение температуры;
  • слабость;
  • головная боль;
  • боль в груди или под лопатками;
  • кашель;
  • усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии — стадии прилива, — определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. Более подробно про хрипы читайте здесь. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика пневмонии

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенлогических данных.

Клиническими симптомами являются:

  • температурная реакция;
  • признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
  • стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
  • рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
  • со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
  • эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение пневмонии у детей

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

  • применении этиотропных средств;
  • оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
  • назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
  • применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
  • назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
  • использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

  • цефалоспорины;
  • цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокорригирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.

При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфакамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

  • Натрия бензоат
  • Аммония хлорид
  • Калия йодид
  • Бромгексин
  • Терпингидрат
  • Термопсис
  • N-ацетилцистин
  • Мукалтин
  • Пертусин
  • Корень алтея
  • Лакричный корень
  • Эликсир грудной
  • Плод аниса
  • Листья мать-и-мачехи

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца.

Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеанат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

  • активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
  • признаки астматического состояния;
  • наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

Вторичная профилактика включает:

  • профилактику и лечение ОВИ;
  • раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
  • своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
  • санацию хронических очагов инфекции.

JMedic.ru

Воспаление легких (пневмония) – смертельно опасная болезнь, которая выражается гипертермическим синдромом, катаральными проявлениями, кашлем с выделением мокроты и дыхательной недостаточностью. Особенно опасна пневмония в детском возрасте. До появления антибиотиков детская смертность от пневмонии превышала все мыслимые значения, однако и в современном мире периодически регистрируют случаи смерти детей (как правило, в возрасте до 1 года).

У ребенка диагностировать пневмонию весьма проблематично по тем причинам, что далеко не всегда дети адекватно оценивают свое состояние, могут характеризовать жалобы. Есть и такие случаи, когда ребенок плачет и кричит, на вопросы о своем состоянии не отвечает, контакту не поддается. Кроме того, у детей часто случаются атипичные формы, которые не поддаются общепризнанным алгоритмам диагностики, это отражается на лечении пневмонии у детей. Ситуация осложняется еще и тем, что много достаточно эффективных антибиотиков у ребенка назначать нельзя. Какой должна быть тактика родителей, участкового педиатра и врача в стационаре детской больницы для того, чтобы в максимально короткие сроки ребенка вылечить от пневмонии? И почему лечение пневмонии у детей не стоит проводить дома? Ответы на эти вопросы будут предоставлены ниже.

Тактика ведения больного воспалением легкого ребенка

Естественно, прежде чем обсуждать тактику ведения ребенка с пневмонией, необходимо ее установить (или хотя бы просто заподозрить). Естественно, первые проявления этого заболевания заметят родители (другие взрослые родственники). Если ребенок маленький, он не будет вообще ничего говорить (до двух-трехлетнего возраста), ребенок постарше уже сможет более-менее четко сформулировать свои жалобы. В первую очередь, в глаза бросится упадок сил и общая вялость ребенка. Он будет апатичен, не будет бегать, прыгать, проявлять какую-либо активность. Будет существенно снижен аппетит, много будет спать. При такой симптоматике обязательно надо измерить температуру тела. При пневмонии в большинстве случаев она будет высокой (достигнет фебрильных значений, поднимется до 38 градусов Цельсия и выше). Необходимо прислушаться к дыханию – при воспалении легких оно будет ослаблено.

Как лечить пневмонию у детей? В любом случае, без медицинской помощи здесь не обойтись, особенно если возраст ребенка до двух лет, это родители должны понимать очень точно. При обнаружении у ребенка подобного рода симптомов обязательно надо вызывать на дом участкового педиатра или бригаду скорой медицинской помощи. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка дома, надеяться на помощь от народных средств, самолечения.

В принципе, если ребенок не проявляет чрезмерно выраженной симптоматики (выражающейся в стойкой гипертермии, выраженной дыхательной недостаточности), можно ограничиться вызовом участкового педиатра. Ведь с этим врачом, как правило, складываются доверительные отношения на протяжении всего времени сотрудничества. Кроме того, он знает ребенка с рождения, осведомлен про анамнез жизни, социально-бытовые условия, отношения в семье и так далее. В другом случае, когда наблюдается тяжелое состояние ребенка, обязательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи (с врачом, не только с фельдшером) – у участкового педиатра в большинстве случаев нет с собой препаратов неотложной медицинской помощи.

После приезда медицинских работников будут определены дальнейшие действия. В первую очередь врач будет разговаривать с родителями, попытается выяснить жалобы и анамнез. Скорее всего, родители ребенка укажут уже на то, что он болеет уже несколько дней, а в последнее время ему стало хуже: повысилась температура, стал еще более вялый, постоянно спит, тяжело дышит. Как правило, адекватное лечение (антибактериальную терапию) в таком случае ребенок не получает. Или же получает терапию, но не правильную (не тот антибиотик, неправильно подобранная дозировка). Лечение ограничивается приемом жаропонижающих и сиропов от кашля (преимущественно травяного происхождения). Немаловажным будет упоминание родителей про общение накануне с больным ребенком или же перенесенное переохлаждение (можно будет исключить вероятность токсического или же пищевого отравления).

Далее будет оценка объективного состояния ребенка. Характерными признаками пневмонии, как и любого другого инфекционного процесса, будет бледность кожных покровов, выраженная общая слабость, повышение температуры тела до фебрильных значений. Может ребенок жаловаться на боль в грудной клетке. Скорее всего, будет гиперемия ротоглотки (без налета – если есть пленки, то это дифтерия или ангина), увеличение поднижнечелюстных и заднешейных лимфоузлов. Аускультативно – дыхание будет жестким (то есть выдох по продолжительности будет больше, чем вдох), будет выслушиваться обилие влажных мелкопузырчатых хрипов в области очага воспаления паренхимы легкого.

При перкуссии – выраженное притупление перкуторного звука над областью поражения. Живот будет мягкий, безболезненный, стул нарушен не будет, печень и селезенка не увеличены. Очень важно будет оценить менингеальные знаки – ригидность затылочных мышц в первую очередь. Собрав все эти признаки воедино (при том условии, что все патогномоничные патологические изменения будут обнаружены в нижней части левого легкого), можно будет выставить следующий диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острая внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония под вопросом. Почему под вопросом – окончательный диагноз «пневмония» можно только выставить при наличии данных рентгенологического исследования. Однако, исключив острый живот и отравление, можно уже будет определяться с тактикой ведения больного ребенка. Даже если в данном случае диагноз «воспаление легких» рентгенологически не подтвердится (хотя это еще не гарантия того, что его нет – прикорневую и атипичную форму пневмонии еще никто не отменял), тактика ведения больного будет приблизительно одинакова.

Неотложная медицинская помощь

При выраженном гипертермическом синдроме необходима будет инъекция литической смеси (анальгин, димедрол, папаверин в соотношении 1:1:1). Хотя перед тем, как колоть, нужно будет определить тип лихорадки – если ноги и руки холодные, то значит «белая», папаверин нужен обязательно, если конечности теплые – значит лихорадка «красная», папаверин можно и не колоть (этот препарат вазодилятатор, оказывает расширяющее действие на сосуды; зарубежный аналог – но-шпа). В принципе, возможна на догоспитальном этапе антибактериальная терапия (эмпирическая) антибиотиком широкого спектра действия.

Оставлять ребенка дома в таком состоянии очень и очень опасно. Это допустимо (и то, с письменного разрешения родителей) только в том случае, если ребенок уже не маленький – хотя бы десять-двенадцать лет от роду, у него слабовыраженная симптоматика, отсутствуют проявления дыхательной недостаточности и есть договоренность с врачом о постоянном мониторинге состояния больного. А во всех остальных случаях — обязательная госпитализация в стационар в ургентном порядке.

Этап перевозки

Транспортировать ребенка с воспалением легких необходимо только в санитарном транспорте, под присмотром врача и фельдшера. Родителям тоже ехать обязательно вместе с ними. Категорически запрещено перевозить больного ребенка в обычном автомобиле.

Во время транспортировки в обязательном порядке должен вестись мониторинг сатурации – показателя, который показывает насыщаемость кислородом крови. Если он составляет менее 95%, то это свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности (то есть, легкие не компенсируют потребность организма в кислороде) и ребенку необходимо подавать кислород черед маску (от переносимого баллона, который есть в каждой машине бригады скорой медицинской помощи). Также нужен постоянный контроль частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и температуры. Кроме того, бригадой скорой медицинской помощи должен быть обеспечен венозный доступ (установлен периферический катетер в лучевую или локтевую вену) и желательно уже начать на догоспитальном этапе инфузионную терапию кристаллоидными растворами (физиологический раствор натрия хлорида 0,9%, раствор глюкозы 5%, реосорбилакт, ксилат).

Касательно того, куда госпитализировать такого больного. Этот вопрос будет решаться, отталкиваясь от следующих факторов:

  1. Состояние ребенка. Если у него высокая лихорадка, выраженная дыхательная недостаточность (этот симптом основополагающий в определении тактики) – однозначно госпитализировать надо в отделение реанимации или интенсивной терапии инфекционной или областной детской больницы. Несмотря ни на что, так как может потребоваться проведение интубации и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Если же ребенок средней степени тяжести и его состояние более-менее стабильно, у него вменяемые родители, которым можно доверять, то в этом случае допустимо положить его в обычное соматическое инфекционное отделение (ургентное).
  2. Наличие свободных мест. Понятное дело, при полностью занятом отделении класть некуда, необходимо будет при помощи санитарной авиации переправлять в медицинское учреждение того населенного пункта, где возможно оказание квалифицированной медицинской помощи. Особенно это актуально в эпидемии свиного или птичьего гриппа.
  3. Материально-техническое оснащение медицинского учреждения.
  4. Максимальная близость расположения больницы по отношению к месту жительства пациента (это уже совсем в тяжелой ситуации).
  5. Возраст пациента — дети до 1 месяца госпитализируются в неонатальное отделение.

Лечение в стационаре

Госпитализировав ребенка, немедленно начинается его плановое лечение. Первоочередно решается вопрос о необходимости проведения искусственной вентиляции легких. Если же необходимости в такой процедуре нет (это в большинстве случаев), то врач приемного отделения осматривает ребенка, ознакамливается с объемом медицинской помощи, оказанной на догоспитальном этапе – это в том случае, если госпитализация произошла ночью. Это явление наблюдается очень даже часто, так как в ночное время происходит выброс глюкокортикоидов – гормонов, снижающих иммунные силы организма. Если же ребенка привезли в больницу в рабочее время дневной смены, то на приемном покое его просто оформляют (заводят историю болезни, записывают во все бюрократические бумажки) и отправляют в соматическое отделение для больных с инфекционными заболеваниями.

Проводится инфузионная терапия, однако очень осторожно – объем вливаемых растворов должен быть строго высчитан по формуле, отталкиваясь от функциональной потребности в жидкости плюс патологические потери, это принцип, который лежит в ее основе. Назначается антибактериальная терапия пневмонии у детей эмпирически, так как посев мокроты с определением чувствительности к антибактериальным препаратам еще не готов. Рационально применять тот же антибиотик, что и на догоспитальном этапе. Как правило, это один из следующих препаратов:

  1. Цефтриаксон, цефоперазон в дозировке 50 — 80 мг/кг (из расчета на массу тела и то, сколько лет ребенку).
  2. Сульбактомакс в дозировке от 1,5 г до 3 г (из расчета на массу тела и то, сколько лет ребенку).
  3. Зинацеф, цефуроксим в дозировке 30-100 мг на 1 кг массы тела ребенка за 2-3 приема (из расчета на массу тела и то, сколько лет ребенку).
  4. Амикацин в дозировке по 5 мг/кг каждые 8 ч (из расчета на массу тела и то, сколько лет ребенку).
  5. Цефепим в дозировке 1 г в/в (из расчета на массу тела и то, сколько лет ребенку).

Все антибиотики вводить на протяжении 14 дней.

При выраженной симптоматике возможно сочетание двух антибиотиков, например, присоединение к схеме лечения антибиотика из группы макролидов – кларитромицина, ровамицина или азитромицина (если есть подозрение на атипичную форму пневмонии, которую вызывают хламидии и микоплазмы). Может получиться так, что перечисленные выше антибиотики не помогут. Тогда уже необходимо подключение самых сильных антибиотиков, которые есть на сегодняшний день – тиенам и ванкомицин (уже в виде инфузий). Схема – тиенам, амикацин, ванкомицин плюс любой макролид в таблетках – самая мощная на сегодня и перекрывает любую патологическую микрофлору. Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) детям до четырнадцати лет не назначаются, в виду их ототоксичности.

Вот такая антибактериальная терапия у детей от года до 14 лет, основные принципы которые лежат в ней.
После того, как ребенка госпитализировали, проводят дополнительные обследования – общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам и самое главное – обзорная рентгенография органов грудной клетки, которая и подтвердит диагноз. После всех проведенных анализов менять антибиотик нужно только в случае его неэффективности на тот, к которому определена чувствительность.

Обязательна в этом случае и мощная терапия пробиотиками – 1-2 вида пробиотика и пребиотика (энтерожермина), для защиты микрофлоры кишечника от мощной антибактериальной терапии.

Надо назначить отхаркивающие препараты и противокашлевые. Самая оптимальная комбинация – амброксол и эреспал в возрастной дозировке, в виде сиропа.

При сильно выраженном иммунном ответе показана разовая инъекция дексаметазона, ингаляции с вентолином.

Нельзя обойтись в стационаре и без физиотерапии:

  • делать ингаляции с минеральной водой «Боржоми» (противокашлевая физиотерапия) по 5 минут три ингаляции в сутки, 14 дней, можно детям до года;
  • делать ингаляции с гидрокортизоном (противовоспалительная) физиотерапия) в течении 5 минут две ингаляции в сутки, 10 дней, можно детям до года;
  • делать ингаляции с диоксидином (антисептическая физиотерапия), в течении 5 минут две ингаляции в день, 10 дней, не рекомендовано детям до года, только от 2 лет;
  • делать ингаляции с амбробене (противокашлевая физиотерапия) (раствор) 5 минут три ингаляции в день, 14 дней, можно детям до года;

Уже в периоде реабилитации показан массаж при пневмонии у детей и надо делать дыхательную гимнастику, ингаляции продолжать. Эти виды физиотерапии в острый период (особенно гимнастика) противопоказаны.

По поводу того, за сколько дней можно вылечить эту болезнь – в среднем, это если без осложнений, до 14 дней. Дыхательную гимнастику делать еще месяц.

Выводы

Пневмония – заболевание серьезное и не надо пытаться вылечить его самостоятельно, без медицинской помощи в стационаре, итог может быть плачевный.

Видео: Антибиотик при лечении воспаления легких — Доктор Комаровский

Читать еще:  Как быстро вылечить кашель у ребенка
Ссылка на основную публикацию